Resumen.

A lo largo de la historia la prescripción de ejercicio en esta población ha sido escasa, siendo habitual, por tanto, recomendar reposo absoluto, ya que el pensamiento predominante a través del tiempo fue que el ejercicio era demasiado estresante para el cuerpo de la mujer embarazada, pudiendo poner en riesgo la evolución del feto. De esta forma, el grueso de la evidencia existente que dice que el ejercicio durante el embarazo es seguro y conveniente tanto para la madre como para el feto, ha llevado a muchas embarazadas a realizar ejercicio para evitar los efectos secundarios que hemos mencionado anteriormente, además de evitar la obesidad durante la gestación la cual favorece factores de riesgo adversos tales como hipertensión y/o diabetes gestacional. Dicha herramienta nos garantiza que después de nuestro periodo de gestación volvamos a nuestro peso inicial o cercano, en los seis primeros meses después de nuestro parto, reduciendo el riesgo de macrosomía y obesidad del niño en su primer año de vida. Finalmente, el ejercicio físico es fundamental en cualquiera de las etapas de la vida y del embarazo para evitar los efectos secundarios citados anteriormente, además de reducir el riesgo de partos prematuros y evitar o sobrellevar la diabetes gestacional.

Palabras claves: ejercicio físico, embarazo activo, hipertensión gestacional, obesidad

Cómo citar: González-Rivero, I. (2021). Ejercicio, embarazo e hipertensión gestacional. Pildorabreve, 2. http://dx.doi.org/10.13140/RG.2.2.30619.18729/1

Embarazo e hipertensión gestacional

Dentro del embarazo se puede producir varios desórdenes entre ellos los hipertensivos y preeclampsia-eclampsia, dichos desórdenes constituyen una de las principales causas de partos prematuros.

Se ha estudiado que la preeclampsia complica del 2 al 8% a nivel mundial. En América y Chile el 26% de los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas. Pero en los países más desarrollados o el continente europeo es mucho menor estas tasas estando entre el 8-10%. La ratio de preeclampsia ha aumentado desde 2004-2008, esto lleva consigo un coste alto al sistema sanitario, por ejemplo, en EE. UU., el coste fue de 2180 millones de dólares entre 1030 para mujeres y 1150 para bebés. Además de un aumento de los partos prematuros. [1]

Las mujeres que hacen ejercicio antes y durante el embarazo se ha comprobado que tienen un 30% menos de riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos gestacionales, incluida la hipertensión gestacional y la preeclampsia-eclampsia.[1]. Esto conllevaría un ahorro a la sanidad pública española y hacérselo saber de alguna manera, cómo incluir en el mismo artículo el ahorro del coste sanitario. (es difícil).

El embarazo puede considerarse como una prueba de esfuerzo para el sistema cardiovascular, haciendo muchas adaptaciones a las cuales no se encuentra adaptado el cuerpo antes del embarazo. Estas adaptaciones incluyen el incremento del volumen sanguíneo, baja resistencia cardiovascular debido al aumento de la angiogénesis y vasodilatación, reducción generalizada de la rigidez arterial, mejora de la función endotelial, aumento del gasto cardiaco etc. [1][2]

Todas estas adaptaciones fisiológicas que se dan durante el embarazo suelen fallar en un embarazo hipertensivo o preeclampsia por una adaptación cardiovascular insuficiente, en parte por no tener desarrollado un buen sistema cardiovascular, pero no todo queda en esto, sigamos añadiendo conocimiento. Otros factores son, pero no están bien comprobados, de origen placentario, hereditario y de origen materno, por lo tanto, el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular más adelante después del parto y en el propio niño/a aumenta.

La preeclampsia se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal en última etapa del embarazo, debido al aumento del nivel de creatinina registrado en analíticas y proteinuria en orina. Debemos tener a mano las analíticas de nuestras embarazadas y observar el dato de la creatinina.

 También que los órganos riñón y corazón comparten una relación muy estrecha, y si hay fallos en riñón más adelante nos podemos encontrar enfermedades cardiovasculares. Finalmente, el objetivo de esta pequeña revisión es ver que nos dice la literatura científica, donde se ha intervenido más y qué es lo que hace falta para abordar estos embarazos a través del ejercicio físico. [2]

Seguimos desarrollando conocimiento; se resumen una serie de factores de riesgo similares entre preeclampsia-eclampsia e hipertensión gestacional. Sin que hayamos encontrado estudios que clasifiquen dichos factores por orden de relevancia.[3][4][5]

Si te interesa este tema, tal vez te guste escuchar a la autora en el siguiente podcast: https://www.youtube.com/watch?v=G7zsI5qR3qM&t=1799s

La única diferencia es que en la EP (preeclampsia-eclampsia) aparece después de la semana 20 de embarazo con hipertensión y proteinuria. Cuando hay convulsiones como consecuencia dicha preeclampsia, es eclampsia. Según la guía canadiense (ACOG) 2020, cuando hay convulsiones es una contraindicación absoluta de hacer ejercicio. Y la hipertensión gestacional se define como el desarrollo de hipertensión a lo largo del embarazo, puede ser después de semana 20 o en el puerperio, pero lo más común es que se dé durante el embarazo con la diferencia de no haber proteinuria. Tiene que dar más de 140 mm Hg en sistólica y más de 110 mm Hg en diastólicas medidas 2 veces al día, con la diferencia de 4 horas entre toma y toma. Una hipertensión severa sería más de 160 mm Hg sistólica y más de 110 mm Hg de diastólica. Debería ser diagnosticado como preeclampsia con características graves. [1][2]

Si nos encontramos con proteinuria el estudio es más complicado de realizar, porque los ginecólogos van a ser conservadores además de costoso, ya que habría que comprar tiras reactivas para la orina, para medir la proteinuria.

La intensidad del ejercicio tendría que ser baja a muy moderada en una escala del 6 al 20 desde el 13 al 16 como máximo de intensidad, debido a que no se puede provocar mucha rotura de fibras muy elevada y que sea una práctica de ejercicio asequible para la condición física de la embarazada y con su patología. Debemos ser precavidos con lo que hacemos y regular la dosis de estrés oxidativo y muscular que podemos desencadenar con él entrenamiento. En estos casos hay que ir controlando durante todo el proceso los niveles de creatinina en sangre además de controlar que no pase de más de 1.1. [1]

No obstante, hay que recordar que la mayoría de los casos de preeclampsia ocurren en nulíparas sanas sin factores de riesgo que sean evidentes. [1]

Los factores de riesgo son:

Concluyendo con esta primera parte, nos damos cuenta de que la hipertensión gestacional es bastante importante porque no se puede presentar como un ente diferente a la preeclampsia debido a que el 50% de las mujeres que tienen hipertensión desarrollarán proteinuria y disfunción de algunos órganos a corto-medio plazo. Los investigadores han informado menor mortalidad en embarazadas con solo hipertensión en comparación con preeclampsia y proteinuria que desembocaron en una tensión arterial más alta, mayor tasa de parto prematuro y mortalidad perinatal, sin embargo, las mujeres sin proteinuria sufrían una disfunción hepática.

Ilustración 1. Posición corporal y riesgo de hipoxia en el feto

DISCUSIÓN

No hay un consenso por el que se defina exactamente las causas y los precursores de la hipertensión y la preeclampsia, se detallan algunos en anteriores párrafos. Sigue siendo una consecuencia de una mala vascularización capilar y capilarización de la placenta, es la hipótesis que más se asemeja al problema junto con una mala condición física cardiovascular y de fuerza. [4][6][7][8]

Además encontramos poca heterogeneidad en los programas de intervención, no hay un uno establecido en sí, para esta patología[2]. También hay una falta de medición de actividad física, en el caso de que la embarazada practicase cualquier actividad física fuera de horario de trabajo o en el propio gimnasio, no sabríamos con precisión cuanta cantidad de actividad física vigorosa o ejercicio programado vigoroso ha hecho en el día o en la semana o le haría falta para reducir la hipertensión. Estos datos habría que medirlo con acelerómetro, recordar que él acelerómetro no mide ejercicios de fuerza sólo actividades de la vida diaria.[4][9][10] Sería idóneo añadir los cuestionarios, para que se corroboren ambas mediciones, aunque el acelerómetro sea un aparato de una medición más objetiva, pero lo que no nos diga una herramienta, a lo mejor nos lo puede comunicar la otra. Hay que tener en cuenta, además de todo lo mencionado, la edad, el IMC (índice de masa corporal), paridad, tabaquismo, actividad económica, profesión, obesidad, resistencia a la insulina, aumento de peso gestacional, si ha sido fumadora pasiva etc., para poder ir detectando posibles riesgos y factores secundarios. [10]El seguimiento hay que hacerlo durante todo el embarazo, no quedarnos sólo en la etapa preventiva, en las semanas tempranas de embarazo, cómo lo hacen la mayoría de las investigaciones. [7][8][11][12]. Sería como quedarse en la superficie.

Los principios FITT (frecuencia, intensidad, tipo y tiempo) y sería interesante añadirle volumen y progresión, no se detallan en varios estudios revisados y no establecen un protocolo claro. [10][4]. Varios estudios han trabajado con una intensidad más baja a la que corroboran en su metodología[13]. La investigación ha terminado demostrando que el entrenamiento de fuerza y el ejercicio aeróbico son más beneficiosos que el ejercicio aeróbico por sí solo, específicamente señalando una disminución significativa en diabetes y trastornos hipertensivos. Tras analizar unos 40 RCTs. La evidencia muestra que el entrenamiento concurrente muestra un beneficio en el CRF (cardiorrespiratorio fitness) maternal y prevención de la incontinencia urinaria (también que añadirle trabajo de suelo pélvico y faja abdominal) .[14][10][15][16] [17][3][18][19][20]

El prevenir o intervenir en la semana 17 a 20 sería lo más idóneo una programación y luego seguir durante todo el embarazo, o solo a partir de la semana 20 hasta el parto. A pesar de toda esta información, nos encontramos una serie de trabajos relevantes donde se muestra una intervención basada en ejercicios de estiramientos y ciclos de movimientos, como lo puede ser una clase de yoga, o una secuencia de movimientos globales, es más efectiva que una intervención de sólo de caminata, todo esto tiene sentido porque la flexibilidad sólo se le ha encontrado relación con la rigidez arterial. También se ha demostrado que el ejercicio de fuerza reduce la HTA en varios estudios hecho en hipertensos (evitar maniobra del Valsalva). [21][22][23][24]. En ambos estudios, se observa como aumenta la actividad del sistema parasimpático al realizar la movilidad o los estiramientos, lo cual puede prevenir la aparición de hipertensión y preeclampsia-eclampsia e hipertensión. [25][26][27]. Como consecuencia del efecto que tiene el estiramiento en sistema parasimpático se ve aumentada la variabilidad de la frecuencia cardiaca, lo cual es un dato bastante interesante. Realmente no existe una prescripción específica para el entrenamiento de la amplitud del movimiento durante el embarazo, aunque como se ha observado en la línea de investigación anterior son trabajos necesarios.[4][28][29][13] [30][31].

Otro dato interesante que ha salido a la luz es que añadir ejercicio aeróbico más de tres veces en semana favorece más que hacerlo dos veces en semana como en muchos estudios se han planteado, luego añadirles pequeños picos de intensidad vigorosa durante la sesión cardiovascular es idóneo para mejorar esta patología. Podemos ofertar en nuestro centro como educadores físicos clases dirigidas con step, o step coreografiado con pesas. Soy muy fan de ello, las he llevado a cabo y las embarazadas responden muy bien a esta oferta de actividades. [32]

Entonces, tras toda esta información dada, en esta pequeña revisión donde hemos observado menos trabajo es a partir de la semana 20 dónde suelen estar diagnosticadas de hipertensión o tienen riesgo de desarrollar preeclampsia con proteinuria.

Este esquema que se presenta a continuación es una idea de un concepto muy trabajado por los investigadores en cáncer Couryerna y Friedenreich para orientar la prescripción de ejercicio y actividad física en dicha enfermedad.[33]

Tras haber analizado varios artículos científicos, el continuo de esta patología sería:

Ilustración 2. Continuum de ejercicio físico para el abordaje de preeclampsia antes del parto

Siguiendo el continuo de la patología y el entrenamiento, quedaría la intervención, un poco antes de la semana 20 y continuar o a partir de la semana 20 como muestra la imagen y continuar hasta el parto.

Ilustración 3. Continuum de ejercicio físico para el abordaje de preeclampsia hasta el parto

Consejos a la hora de prescribir ejercicio en embarazada con HTA gestacional:

1. Incluir entrenamiento concurrente (Tanto de fuerza como aeróbico con pequeños picos de intensidad vigorosa, y que el ejercicio cardiovascular dure un poco más que el de fuerza, hasta notar una mejoría en la tensión arterial). Incluir aerobic o step, mola mucho durante los entrenos. Generar intensidad. Valorar los datos de creatinina en las analíticas.
2. Si está descontrolada la tensión arterial no intervenir con ejercicio hasta que el ginecólogo/a nos dé el visto bueno.
3. Incluir sesiones de movimiento y meditación (yoga o calidad de movimiento). El Yoga kundalini es uno de mis favoritos ya que incluyen cantos o mantras y eso baja la tensión arterial (no está comprobado científicamente, pero bajo mi experiencia si me ha funcionado en varias sesiones). Es un yoga más exigente que los demás, hay que estar preparada, yo adaptaría la sesión si son primerizas, pero si añadiera los mantras.
4. Control de las analíticas como se ha mencionado a lo largo de todo el texto.
5. Actividades coordinativas, propioceptiva y cardiovascular (coreografías) (además de la gran adherencia que tienen en la embarazadas). Step, step con pesas, cross-training etc.

BIBLIOGRAFÍA

1.      ACOG. ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists. Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol. 2020;135(6):e237–60.

2.      Witvrouwen I, Mannaerts D, Van Berendoncks AM, Jacquemyn Y, Van Craenenbroeck EM. The Effect of Exercise Training During Pregnancy to Improve Maternal Vascular Health: Focus on Gestational Hypertensive Disorders [Internet]. Vol. 11, Frontiers in Physiology. Frontiers Media S.A.; 2020 [cited 2020 Aug 27]. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457655/

3.      Roldan-Reoyo O, Pelaez M, May L, Barakat R. Influence of maternal physical exercise on fetal and maternal heart rate responses. Ger J Exerc Sport Res. 2019;49(4):446–53.

4.      Aune D, Saugstad OD, Henriksen T, Tonstad S. Physical activity and the risk of preeclampsia: A systematic review and meta-analysis. Vol. 25, Epidemiology. Lippincott Williams and Wilkins; 2014. p. 331–43.

5.      Santos-rocha R. Exercise and Sporting Activity During Pregnancy. Exerc Sport Act Dur Pregnancy. 2019;

6.      Peel E, Douglas M, Parry O, Lawton J. Type 2 diabetes and dog walking: patients’ longitudinal perspectives about implementing and sustaining physical activity. Br J Gen Pract. 2010 Aug;60(577):570–7.

7.      Di Mascio D, Magro-Malosso ER, Saccone G, Marhefka GD, Berghella V. Exercise during pregnancy in normal-weight women and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(5):561–71.

8.      Chung E, Leinwand LA. Pregnancy as a cardiac stress model. Cardiovasc Res. 2014;101(4):561–70.

9.      Bisson M, Alméras N, Dufresne SS, Robitaille J, Rhéaume C, Bujold E, et al. A 12-week exercise program for pregnant women with obesity to improve physical activity levels: An open randomised preliminary study. PLoS One. 2015;10(9):1–17.

10.    Davenport MH, Ruchat SM, Poitras VJ, Jaramillo Garcia A, Gray CE, Barrowman N, et al. Prenatal exercise for the prevention of gestational diabetes mellitus and hypertensive disorders of pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2018;52(21):1367–75.

11.    Communications S. Exercise and Hypertension. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(3):533–53.

12.    Ramírez-Vélez R, Aguilar de Plata AC, Escudero MM, Echeverry I, Ortega JG, Salazar B, et al. Influence of regular aerobic exercise on endothelium-dependent vasodilation and cardiorespiratory fitness in pregnant women. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37(11):1601–8.

13.    Ruiz JR, Perales M, Pelaez M, Lopez C, Lucia A, Barakat R. Supervised exercise-based intervention to prevent excessive gestational weight gain: A randomized controlled trial. Mayo Clin Proc [Internet]. 2013;88(12):1388–97. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2013.07.020

14.    Smith KM, Ziel E. Special Populations: Training the Pregnant Client. Strength Cond J. 2017;39(4):49–54.

15.    Kasawara KT, Nascimento SL Do, Costa ML, Surita FG, E Silva JLP. Exercise and physical activity in the prevention of pre-eclampsia: Systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012;91(10):1147–57.

16.    Perales M, Santos-Lozano A, Ruiz JR, Lucia A, Barakat R. Benefits of aerobic or resistance training during pregnancy on maternal health and perinatal outcomes: A systematic review. Early Hum Dev. 2016;94:43–8.

17.    Acosta-Manzano, Coll-Risco, Van Poppel, Segura-Jiménez, Femia, Romero-Gallardo, et al. Influence of a Concurrent Exercise Training Intervention during Pregnancy on Maternal and Arterial and Venous Cord Serum Cytokines: The GESTAFIT Project. J Clin Med. 2019;8(11):1862.

18.    Oviedo-Caro MÁ, Bueno-Antequera J, París-García F, Munguía-Izquierdo D. Estilo de vida activo en la etapa final de embarazo y su influencia en la salud mental percibida: the PregnActive project. Int J Dev Educ Psychol Rev INFAD Psicol. 2017;4(1):351.

19.    Oviedo-Caro MÁ, Bueno-Antequera J, Munguía-Izquierdo D. Associations of 24-hours activity composition with adiposity and cardiorespiratory fitness: The PregnActive project. Scand J Med Sci Sport. 2020;30(2):295–302.

20.    Oviedo-Caro MA, Bueno-Antequera J, Munguía-Izquierdo D. Explanatory factors and levels of health-related quality of life among healthy pregnant women at midpregnancy: A cross-sectional study of The PregnActive Project. J Adv Nurs. 2018;74(12):2766–76.

21.    Marcoux S, Brisson J, Fabia J. The effect of leisure time physical activity on the risk of pre-eclampsia and gestational hypertension. J Epidemiol Community Health. 1989;43(2):147–52.

22.    Hegaard HK, Ottesen B, Hedegaard M, Petersson K, Henriksen TB, Damm P, et al. The association between leisure time physical activity in the year before pregnancy and pre-eclampsia. J Obstet Gynaecol (Lahore). 2010 Jan;30(1):21–4.

23.    Haelterman E, Marcoux S, Croteau A, Dramaix M. Population-based study on occupational risk factors for preeclampsia and gestational hypertension. Scand J Work Environ Heal. 2007;33(4):304–17.

24.    May LE, Allen JJB, Gustafson KM. Fetal and maternal cardiac responses to physical activity and exercise during pregnancy. Early Hum Dev [Internet]. 2016;94:49–52. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.earlhumdev.2016.01.005

25.    Sierra H, Cordova M, Chen CSJ, Rajadhyaksha M. Confocal imaging-guided laser ablation of basal cell carcinomas: An ex vivo study. J Invest Dermatol. 2015;135(2):612–5.

26.    da Silva SG, Ricardo LI, Evenson KR, Hallal PC. Leisure-Time Physical Activity in Pregnancy and Maternal-Child Health: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Cohort Studies. Sport Med. 2017;47(2):295–317.

27.    Fleenor BS, Marshall KD, Durrant JR, Lesniewski LA, Seals DR. Arterial stiffening with ageing is associated with transforming growth factor-β1-related changes in adventitial collagen: Reversal by aerobic exercise. J Physiol. 2010;588(20):3971–82.

28.    Yeo SA. Adherence to walking or stretching, and risk of preeclampsia in sedentary pregnant women. Res Nurs Heal. 2009;32(4):379–90.

29.    nd Kelsey C. MartinMhatre V. Ho, Ji-Ann Lee A. 基因的改变NIH Public Access. Bone [Internet]. 2012;23(1):1–7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3624763/pdf/nihms412728.pdf

30.    Goldhammer E, Tanchilevitch A, Maor I, Beniamini Y, Rosenschein U, Sagiv M. Exercise training modulates cytokines activity in coronary heart disease patients. Int J Cardiol. 2005;100(1):93–9.

31.    Van Craenenbroeck EM, Hoymans VY, Beckers PJ, Possemiers NM, Wuyts K, Paelinck BP, et al. Exercise training improves function of circulating angiogenic cells in patients with chronic heart failure. Basic Res Cardiol. 2010;105(5):665–76.

32.    Enhanced Reader.pdf.

33.    Courneya KS, Friedenreich CM. Physical Activity and Cancer Control. Semin Oncol Nurs. 2007;23(4):242–52.